Оценка новорожденного по шкале Апгар

[RSS agent]

Одним из критериев оценки состояния ребенка сразу после рождения является шкала Апгар.

 Совершенно непонятно, почему многие родители, а также, что более удивительно, врачи, придают ей большое значение.
Собственно говоря, шкала эта достаточно хорошо отражена в произведении А. Толстого «Золотой ключик»:

• пациент скорее жив, чем мертв
• пациент скорее мертв, чем жив
• одно из двух: или пациент жив, или он умер. Если он жив– он останется жив или он не останется жив. Если он мертв – его можно оживить или нельзя оживить.

И всякий неонатолог, глядя на лежащего без движения ребенка, задается тем же вопросом, что и девочка с голубыми волосами Мальвина: «Ну, как же мне его лечить, граждане?»

[RSS agent]

Низкая первая оценка по Апгар может значить все, что угодно:

• родовая травма (лечение симптоматическое, прогноз – как повезет)
• врожденное инфицирование (лечение, в общем, тоже симптоматическое, по крайней мере, вначале, прогноз – как повезет, в зависимости от микроба и степени поражения; менигит, например, лечится хуже, чем пневмония )
  
• мекониальная аспирация (ребенок в матке испытал острый дефицит кислорода, от ужаса обкакался и задышал; после рождения понял, что с забитыми какашками легкими дышать затруднительно и отказался это делать). Лечение в зависимости от объема аспирации и степени испытанной гипоксии, прогноз – как повезет, от «пять часов на искусственной вентиляции легких» до «разрыв легкого и все плохо»
  
• затянувшийся потужной период (дать кислорода, и очухается, а прогноз все равно туманный – чего он так скис-то ?)
  
• сцуко-анестезиолог перебрал с наркозом на операции (дать кислорода, и очухается, а может, придется выхаживать несколько дней – мало ли какой там наркоз был)
  
• лапочка-анестезиолог все сделал правильно, но сцуко-гинеколог никак не мог выколупать из матки «плод зачатия».  Особенно если кесарево было экстренным, и головка ребенка болтается где-то на выходе, и вернуть ее в брюшную полость стоит много сил и нервов (и времени, а наркоз действует).
  
• глубочайшая недоношенность (лечение длительное, прогноз – как повезет плюс вменяемость родителей.  Как растить недоношенного ребенка, можно поинтересоваться у тех же родителей – они мнооого чего расскажут)
  
• острая кровопотеря (например, отслойка плаценты у матери). Лечение – вывести из шока, то есть дать сосудам жидкости, а потом – крови. Прогноз оптимистичный, если успеть извлечь ребенка вовремя; прогноз пессимистичный, если извлечь поздно или в случае сопутствующего инфицирования и/или недоношенности.
  
• врожденные пороки развития (прогноз определяется пороком и оперативностью перевода, например, в хирургический стационар). Мораль этого пункта – УЗИ на хорошем аппарате во время беременности позволяет заранее увидеть многие пороки и просчитать тактику и стратегию сразу после рождения. Например, роды в роддоме вблизи детского хирургического центра.
  
• еще миллион причин

Именно поэтому при низкой оценке по Апгар  действия  стандартные:  «завести» сердце, обеспечить подачу кислорода в легкие и наладить капельницу (поддержка давления, чтоб сосуды не были пустыми и разносили по организму питательные вещества и кислород). Плюс антибиотик (вдруг это таки инфекция?) и средства для профилактики кровоточивости (сосуды на фоне кислородного голодания становятся хрупкими, и может произойти кровоизлияние, например, в мозг. Оно нам надо ? ). Анализы и прочие обследования – потом (или одновременно, в зависимости от уровня учреждения).
 Если ребенок после рождения сразу оказался на аппарате ИВЛ (та самая искусственная ветиляция), с капельницей в голове или руке и «под колпаком» – это не повод для паники. Максимальная поддержка жизненно важных параметров дает время организму прийти в себя, не тратя собственные резервы, очухаться и решить, что на этом свете стоит задержаться.
 

[RSS agent]

Диагноз у ребенка с низкой оценкой по Апгар в первые часы жизни – «ачертегознаетит». Почти всегда.

Высокая оценка по Апгар  – вовсе не гарантия дальнейшего безоблачного существования.

Например, ЗВУР (задержка внутриутробного развития), когда ребенок долгое время развивается в условиях, приближенных к фронтовым. Нарушен кровоток в плаценте, мало кислорода и питания.
 Представьте, что вы пару месяцев живете в душном, тесном и (бывает) гнилом сарае, страдая от голода. Да, после освобождения вы кинетесь на шею спасителю с криком «Ура!»... а потом стопудово свалитесь в обморок. А потом – потом будете долго болеть. Так и звурики – рождаются розовыми и веселыми, кричат и размахивают конечностями – а потом скучнеют и демонстрируют самые разные болячки. Прогноз – как повезет плюс вменяемость родителей. И все равно – как повезет.

Или та же врожденная пневмония (и вообще инфекции). Как известно, внутриутробно ребенок «дышит» через пуповину. После рождения в процесс включаются легкие, в которых резко увеличивается кровоток. Если там притаилась инфекция, она начинает бурно развиваться. И вот ребенок рождается, кричит, двигается (и получает многА-многА по Апгар), а минут через 15 начинает стонать. А через час-два уже просится на аппарат ИВЛ.

Или болезни обмена веществ, например, фенилкетонурия. Высокий Апгар – и инвалидность в дальнейшем, если диагноз поставить не вовремя.
 
Или недоношенность. 30-недельный эмбриончик вполне способен сразу после рождения попищать, поплясать и порозоветь. У стажеров даже возникает вопрос, почему неонатолог хватается за ларингоскоп и с места в карьер начинает проводить искусственную вентиляцию. Да потому, что резервов у такого ребенка – ноль, сколько-то времени он покричит, а потом легкие слипнутся окончательно – и ффсе...  Его единственный шанс – ИВЛ и лекарство против спадения легких, чем раньше, тем лучше. И потом еще много-много всего. Прогноз – см. выше.

Как понятно из таблицы по ссылке и текста, поставить оценку по Апгар – дело непростое.
Вот мы имеем крик. Громкий – два балла. А если он громкий и болезненный? Или монотонный? Ребенок явно нездоров, а оценка (формально)  – два.

Мышечный тонус снижен – один балл. А если он резко повышен, и ребенок напоминает крючок? Два балла.

Цвет кожи – розовый (два балла). Да, сразу после рождения он будет розовый. А через пять минут? При том, что в родзале хорошо если 23 градуса, а в матке было 37. Выскочите голышом, да не вытираясь, из бани- непременно посинеете, хоть частично (один балл).  Так что я слабо представляю, кто из новорожденных может получить при рождении десятку.

Также заслуживает внимания  атмосфера в родзале.
Апгар, помимо всего прочего- показатель работы акушера-гинеколога, поэтому акушерская бригада в родзале настроена крайне оптимистично.
 Не дай Бог «тяжелому» ребенку, с трубкой в горле и торчащей в пупе капельницей, пятнами порозоветь или дернуть ногой – вся бригада в едином порыве вопит: «Он розовый! Он шевелится! Не мучьте младенца, он здоров!!! Вытаскивай свои трубки и неси его мамочке! 8/9 ! 9/10 ! 10/11!!! Кааак 3/ИВЛ ??  »
 Как-то в роди_дома одна дама поинтересовалась, почему домашние дети получают по Апгар 9/10, а роддомовские – 8/9. Ответ сообщества был однозначным – домашние дети здоровее. Бугога. Апгар, выставляемый домашней акушеркой или родителями – это последний признак, по которому можно оценивать состояние ребенка и особенно дальнейшее его развитие – кто ж сам себя подставляет?
 В общем, акушеру выгоден высокий Апгар (он родился здоровым, это вы его потом замучили!), а педиатру – низкий (а что вы хотите, если такого родили?!).
 Неонатологи не любят давать высшую оценку еще по одной очень серьезной причине – шоб не сглазить !!!

Вывод: оценка по Апгар сама по себе мало что значит. Апгар, анализы, обследования, заключения «узких» специалистов – вот тогда можно ставить диагноз и давать прогнозы. Чаще всего очень приблизительные.

На научность текста не претендую. Спасибо за внимание.

Автор: velca
23-07-2008
Источник: livejournal